[붙임1]

제천시 독서동아리 활동신청서(안)

동아리 이름			접수번호
소속		□ 도서관( ) □ 단 체( ) □ 개 인( ) □ 기 타( )	❏ 구성일자 ( )
대표자	성 명
	연락처
	E-mail
주 모임장소
독서주제		ex) 문학, 사회과학
모임주기		□ 매월 □ 매주 □ 격주(2주) □ 기타 ( ) ※ 활동 요일 및 시간 :
동아리 운영목적 및 성격		□ 책 정보교류 및 토론 □ 책과 함께 하는 체험 활동 □ 독서봉사 □ 지식습득 □ 지식창출(저술, 서평 포함) □ 전문성 개발 □ 독서치유 □ 기타 ( )
동아리 회원 구성		□ 어르신(60세 이상) □ 성인 □ 청소년 □ 어린이 □ 기타( ) □ 신규회원가입 가능 여부 여( ), 부( ) □ 문의 연락처 홈페이지 공개 희망 여( ), 부( )
제천시립도서관 독서동아리활동을 신청하고자 합니다. 20 년 월 일 신청인) 서명

❏ 개인정보 취급방침 및 활용동의

1. 개인정보 수집 이용 목적 : 수집한 개인정보는 독서동아리 활동 및 안내를 위한 용도로만

활용합니다.

2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 나이, 성별, 휴대폰번호, 주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보 등은 「개인정보처리규정」에 따라 관리 및 폐기

4. 권리 : 원칙적으로 개인정보보호법에 의해 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다.

▢ 위 개인정보 취급방침에 동의합니다. (필수사항)

작성일 :      년    월    일

동아리대표 :               (서명 또는 인)

독서동아리 소개서

동아리명
활동내용 (100자이내)
동아리 구성 동기
비 고

독서동아리 회원 현황

연번	성 명	성별	연령대	주 소(동까지만)	연락처	개인정보 활용동의
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2						▢ 동의 체크(✓)해주세요
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4						▢ 동의 체크(✓)해주세요
5						▢ 동의 체크(✓)해주세요
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7						▢ 동의 체크(✓)해주세요
8						▢ 동의 체크(✓)해주세요
9						▢ 동의 체크(✓)해주세요
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[붙임2]

2025년 독서동아리 활동계획서

회	일 자	주 제	대상도서	활동내용
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