[붙임4]

【별지 제5호 서식】

	급수종별변경신고서

아래와 같이 급수종별을 변경하고자 제천시 수도 급수 조례 제20조제1항

제4호의 규정에 의하여 신고합니다.

수도전소재지	제천시 동 ( 길) 번지 통 반
수도전소유자			사용자 또는 관 리 자
급 수 종 별			전 화 번 호
변경코자하는 급 수 종 별			수 용 가 번 호		- - -
변경사유의 급 수 실 태
200 년 월 일 신고자 주 소 : 성 명 : (서명 또는 날인)
제천시장 귀하
급수실태 조사자의 의견		전 산 처 리 (적용월		수 납 체 납 정 리		200 . . .
						위와 같이 업종을 변경하고자 함