[붙임5]

【별지 제14호서식】<신설 2014.12.26.>

수도사용료 가구분할(겸업종)적용 신청서(신규•변경)	접수번호 :
	접수일자 :

주 소 : 동 번지	수 용 가 번 호
소유자 :
☎전화 :

위 본인은 1개의 수도계량기로 가정용(     )세대의 급수가 함께 계량되고 있으므로

「제천시 수도 급수 조례」 제20조 및 제29조제2항의 규정에 따라 가구분할 평균사용량

적용을 신청하오니 조정하여 주시기 바랍니다.

※ 해당 급수처에 사실상 거주하여 사용하고 주민등록신고가 되어있는 가구를 말함.

세대주 성명		세대주 성명		세대주 성명		일반용과 가정용 겸업종 대상자만 기재함
1		6		11		대표업소명
2		7		12
						관 리 자
3		8		13
4		9		14
						현재 업종
5		10		15

※ 겸업종 신청시 세대주와 업소명을 꼭 기재하여주세요

년     월     일

선결	소 장		결 재 ․ 공람	팀장
접수일시	. .
처리과	급수팀			담당자

제천시장 귀하

주민등록 경유	현장확인	전산입력
□	□	□

………………………절………………………………취…………………………………선………………………………

수도사용료가구분할적용신고접수증

접수증 :	수 용 가 번 호
소유자 :
신청가구수 : ( )세대

귀하께서 제출하신 가구분할 적용신고서가 접수되었음을 확인합니다.

년     월     일

접수담당자 :                   □