아동권리 상담신청서

신청인		신청인 연락처
피해아동과 관계		E - mail
피해아동성명 (생년월일)		피해아동 연락처 및 주소

○ 상담내용

구분	법률문제, 행정적 문제, 기타 ( )
발생일시	20 . . ( 요일) 시간 :
발생장소
아동권리 침해내용 (상세기재요망)
특이사항 및 희망(요구)사항 기재

개인정보 수집·활용 동의서

개인정보(본 상담신청서 기재사항)의 수집ㆍ이용에 대한 동의

∎ 관리부서 : 제천시 여성가족과 아동친화팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집·활용[필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	5년
소속, 이메일, 생년월일 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 옴부즈퍼슨 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 서비스 지원 등이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

∎ 수집목적 : 중대한 사안의 경우, 서비스 연계 및 지원

∎ 수집항목 : 기본개인 정보(이름, 생년월일, 연락처, 주소 등)

∎ 제공기관 : 제천시 옴부즈퍼슨 , 제천시 아동친화도시 추진위원회

∎ 보유기간 : 지원 종료 시 까지

동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 상담신청에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

20     년      월     일

본      인                                    성 명 :              (서명)

법정대리인 (만14세 미만 아동의 보호자)         성 명 :              (서명)

법정대리인 연락처 :

※ 만14세 미만의 경우 자신의 정보제공을 함에 있어 법정대리인의 동의가 필요함.

제천시장 귀하

보호자 동의서(만14세 미만 작성)

◦ 신청인 성    명 :

◦ 신청인 생년월일 :

본인은 제천시청 옴부즈퍼슨에게 아동권리보호 등을 위한

도움을 요청하기 위해 아래와 같이 동의합니다.

보호자	성 명 :
	주 소 :	(우편번호 ) 제천시
	관 계 :
	연락처 :

20  .    .     .

보호자 :               (서명)