■ 건설기계관리법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2022. 12. 5.>
건설기계조종사면허증	[ ] 발급 [ ] 재발급	신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	1일
신청인	성명 홍길동	주민등록번호(외국인등록번호) 621204-1234567
주소 충청북도 제천시 ****** (전화번호: 010-****-**** )
국가기술자격	종목 및 등급	지게차
등록번호	2025-00-00
면허종류	지게차
면허번호	*****
면허증발급일	****년*월*일
재발급 사유
「건설기계관리법」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제71조ㆍ제77조에 따라 위와 같이 건설기계조종사면허증 [ ]발급, [ ]재발급을 신청합니다.
****년 * 월 * 일
신청인	홍길동 (서명 또는 인)
전화번호	010-****-****
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 발급의 경우 가. 「건설기계관리법 시행규칙」 제76조제5항에 따른 신체검사서 나. 소형건설기계조종교육 이수증(소형건설기계조종사면허증을 발급신청하는 경우에 한정합니다) 다. 건설기계조종사면허증(건설기계조종사면허의 종류를 추가하는 경우에 한정합니다) 라. 신청일 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5cm×4.5cm) 1장 2. 재발급의 경우 가. 제1호라목에 해당하는 사진(3.5cm×4.5cm) 1장 나. 건설기계조종사면허증(헐어 못쓰게 된 경우에 한정합니다)	수수료 2,500원
담당공무원 확인사항	1. 국가기술자격증 정보(소형건설기계조종사면허증을 발급신청하는 경우는 제외합니다) 2. 자동차운전면허증 정보(3톤 미만의 지게차를 조종하려는 경우로 한정합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 국가기술자격증 사본 또는 자동차운전면허증 사본을 신청인이 직접 제출하여야 합니다.
신청인	홍길동 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)