주 ․ 정차위반 과태료부과 의견진술서

귀하께서 제출하신 의견진술서는 과태료 부과 여․부 심사대상이 되오니 자세히 진술하여 주시기 바랍니다. 과태료 부과 결정 여․부는 진술하신 내용을 면밀히 검토한 후 우편으로 통지하여 드리겠습니다.

□ 귀하의 성명, 주소, 연락처를 말씀하여 주십시오.

(주소는 우편물이 배달될 수 있는 정확한 주소를 적어주십시오)

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 전화번호 :

□ 귀하의 자세한 위반 사항을 진술하여 주십시오.

( 과태료부과 통보서 및 스티커에 있는 내용을 그대로 옮겨 적어 주십시오)

차량번호	위반일시, 시각	위반 장소	차명 및 차종

□ 귀하께서 위반하신 부득이한 사유에 대해 상세히 작성하여 주십시오.

(귀하의 진술내용을 객관적으로 증빙할 수 있는 서류를 첨부하여 주시기 바랍니다.)

년      월      일

진술인   성 명 :            (인)