시 료 채 취 기 록 부			결재	담당자	팀 장
① 시료번호
② 의 뢰 인	이 름(업체명)
	주 소
	연 락 처
② 채취일시
③ 채 취 자	소속 직급 이름
④ 채취장소
⑤ 시료구분	□ 정기용 □ 참고용 □ 재검용 □ 기 타( )
⑥ 시료종류 및 시험항목	- 지하수 □먹는물46항 □먹는물12항 □농업용수 □생활용수 - 상수도 □학교정수기(2항) □상수도일반(58항) □상수도일반(59항) □ 기타 ( )
⑦ 채취용기	□ 무균채수병(PE) □ 기타( )
⑧ 채취량(L)
⑨ 현장측정결과 (필요시 작성)	- 수온: - pH: - 기타 현장측정항목:
⑨ 참고사항	※날씨 및 육안관찰 사항, 사용한 보존제의 종류 및 양, 업종 등 시료특성관련 내용

관련규정 : 환경분야 시험·검사 업무처리규정 제6조(시료채취 및 의뢰)