[별지 제3호서식] <개정 2011.4.11>						(앞쪽)
도시계획시설부지매수청구서				처리기간			접수(※)		년 월 일
				6개월					접수번호			제 호
토지소유자	①성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)						② 주민등록번호 (법인등록번호)		-
	③주소			우 (전화 : )
토지에 관한 사항	④위치						⑤면적(㎡)				⑥지번
도시계획시설에 관한 사항	구분		⑦시설명					⑧편입면적(㎡)		⑨ 결정시기			⑩실시계획인가일
	현황
	확인내용 (※)
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항	⑪종류 (용도)		⑫구조					⑬연면적(㎡)		⑭층수			⑮ 사용연수
매수청구에 관계되는 권리	⑯권리종류		지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
			⑰ 설정기간		⑱ 잔존기간			⑲담보 (한도)		⑳지대 (연액:원)			특기사항
비고	매수청구대상은 지목이 대(垈)인 토지와 당해 토지에 있는 건축물 및 정착물에 한정하며, 이주대책비, 영업손실에 대한 보상 및 잔여지 보상 등은 청구대상이 아닙니다.
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제47조제1항에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) (토지소유자와의 관계 : ) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수 귀하
수수료		없음
특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수 확인사항		대상토지 및 건물에 대한 등기부등본 1부
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤쪽)
< 기재요령 > 1. 접수(※)란에는 청구인이 기재하지 않습니다. 2. ⑧⑨⑩란은 청구인이 반드시 기재하지 않아도 되는 사항입니다. 3. ⑦시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시관리계획으로 결정된 시설을 기재하되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따라 시설명을 기재합니다. 예) 도로ㆍ공원ㆍ학교 등 4. ⑪～⑮란에는 건축법상 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 기재합니다. 5. ⑯～란에는 민법상의 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 기재합니다.
이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다.
청구인				처리기관(담당부서)
				특별시ㆍ광역시ㆍ시ㆍ군 (도시계획시설부지매수 담당부서)
	청구서작성				▶	접수
						▼
						검토ㆍ조사
						▼
	통지	◀				매수여부결정
						▼
						대장정리